石家莊調(diào)整醫(yī)保政策

    從2007年1月1日起，市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策將做出部分調(diào)整，日前，石家莊市人民政府辦公廳印發(fā)了《關于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關政策的通知》，從明年起，參保職工住院醫(yī)療費起付標準、個人負擔比例和享受公務員醫(yī)療補助退休人員和患長期慢性病在職公務員(含參照執(zhí)行的人員)門診的就醫(yī)管理政策都將發(fā)生相應的變化。

    此次調(diào)整旨在為合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步建立“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的就醫(yī)機制，引導職工合理醫(yī)療消費，加強醫(yī)療保險基金管理。

    據(jù)悉，為了政策銜接，便于操作，此次《通知》未涉及的其他事項，將仍按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》及有關規(guī)定執(zhí)行。

    1. 社區(qū)住院統(tǒng)籌基金起付標準300元

    政策發(fā)布：按照此次《通知》規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費的起付標準為：在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工由850元上調(diào)為1000元，退休人員由700元上調(diào)為900元；市屬三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工800元，退休人員700元；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工由650元下調(diào)為600元，退休人員500元不變；在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在職職工由500元下調(diào)為400元，退休人員由350元下調(diào)為300元。

    同時，為了發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心的作用，減輕職工負擔，本次調(diào)整特別規(guī)定，定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心達到收治住院標準的，憑市衛(wèi)生局審批證明，經(jīng)市醫(yī)療保險管理中心審核，市勞動和社會保障局確認，將可承擔參保職工住院業(yè)務，職工到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)時，在職職工和退休人員起付標準為300元。

    另外，職工在一個年度內(nèi)多次住院、且上次住院醫(yī)療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫(yī)療機構(gòu)起付標準的基礎上依次降低30%，但起付標準最低不低于200元。

    解讀：據(jù)市醫(yī)保處處長夏國民介紹，按照國發(fā)〔1998〕44號文規(guī)定，“職工住院統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的起付標準原則控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右”。而2005年石市從業(yè)人員平均報酬為15195元，起付標準應為1500元左右。“按照這個規(guī)定，這次調(diào)整我們采取了提高三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準和降低二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的起付標準的做法，拉大了距離�！�

    2. 同級醫(yī)療機構(gòu)確定同一自付比例

    政策發(fā)布：從明年起，職工住院持“IC”卡和病歷本可在市區(qū)任意一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，超過起付標準部分的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金和個人按比例負擔。其個人負擔比例為：在職職工醫(yī)療費超過起付標準至統(tǒng)籌基金封頂線部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為22%，市屬三級醫(yī)療機構(gòu)為20%，二級醫(yī)療機構(gòu)為17%，一級醫(yī)療機構(gòu)為14%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為12%；退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎上，分別降低3個百分點。但個人負擔比例(含公務員補助)最低不得低于10%。

    解讀：據(jù)夏國民介紹，按照《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》的規(guī)定，職工住院醫(yī)療費個人負擔比例是按照醫(yī)療機構(gòu)的級別和醫(yī)療費的數(shù)額分檔計算，比較繁瑣復雜，不易掌握和監(jiān)督。而按照此次《通知》規(guī)定，這次調(diào)整將不再對醫(yī)療費分檔設定，采取同一個級別醫(yī)療機構(gòu)單一自付比例的做法。

    “新的個人負擔比例，對病情較輕、醫(yī)療費較少的降低了6個百分點，由此可見，消費少個人負擔就輕，體現(xiàn)了向社區(qū)傾斜的政策，激勵職工小病到社區(qū)、大病進醫(yī)院。對重病、醫(yī)療費較多的職工增加2-10個百分點的負擔，這樣有助于制約職工過高消費�！毕膰�民介紹說，新的個人負擔比例實行后，醫(yī)療費5000元以上個人負擔比例提高了，基金結(jié)余多，但因二級以下醫(yī)療機構(gòu)個人負擔低，就醫(yī)人數(shù)增加，會加大醫(yī)�；�金支出。這樣兩者基本沖抵，對醫(yī)�；�金支出不會有較大影響。

    而對于重病職工個人負擔較重的問題，夏國民表示，隨著醫(yī)保改革的不斷深入，相關部門還將不斷調(diào)整政策。同時，相關部門還將通過加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，限制使用貴重藥品和非醫(yī)保藥品等方法，來降低個人負擔，或通過社會醫(yī)療救助的辦法解決。

    3. 部分公務員門診就醫(yī)將有限制

    政策發(fā)布：按照《通知》規(guī)定，享受公務員醫(yī)療補助的退休人員和被確認患長期慢性病的在職公務員可在市區(qū)任意選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。個人賬戶當年基金用完后，其醫(yī)療費改由公務員醫(yī)療補助基金支付，用“IC”卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。但個人賬戶基金不受限制，可在任何一家醫(yī)保定點藥房、醫(yī)療機構(gòu)購藥就醫(yī)。

    門診就醫(yī)的年度起付段標準按照選定的醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準執(zhí)行，其個人門診醫(yī)療費負擔比例為：三級醫(yī)療機構(gòu)15%，市屬三級醫(yī)療機構(gòu)12%，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)10%。在其他醫(yī)療機構(gòu)和藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費不予報銷。確需轉(zhuǎn)診的，由選定的醫(yī)療機構(gòu)核準，市醫(yī)療保險管理中心負責制定與定點醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)算辦法，報市勞動和社會保障局備案。

    今后，享受公務員醫(yī)療補助的退休人員和被確認患長期慢性病的在職公務員，應于當年12月10日前或被確認慢性病的當月向選擇的門診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，職工所在用人單位簽署意見，醫(yī)療機構(gòu)對選定職工名單匯總，與選定醫(yī)療機構(gòu)備案表一同報市醫(yī)療保險管理中心備案，門診定點確定后一年不變。因居住地轉(zhuǎn)移或醫(yī)療機構(gòu)服務等原因確需變更的，本人向市醫(yī)療保險管理中心提出變更申請。

    解讀：據(jù)夏國民介紹，此次對享受公務員醫(yī)療補助的退休人員和被確認患長期慢性病的在職職工門診就醫(yī)購藥進行限制，主要是為了規(guī)范統(tǒng)籌基金使用，便于管理，遏制公務員個人賬戶用完后一人報銷、全家吃藥等問題。

    夏國民特別提醒，由于今年12月10日已過，需要申報醫(yī)療機構(gòu)的享受公務員醫(yī)療補助的退休人員和被確認患長期慢性病的在職公務員可于即日起向用人單位申報選定的醫(yī)療機構(gòu)，用人單位和選定的醫(yī)療機構(gòu)須在明年1月20日前將職工所選定的醫(yī)療機構(gòu)歸總填表后報市醫(yī)保中心備案。

    欲咨詢相關問題，可撥打石家莊市勞動和社會保障局醫(yī)療保險處電話:86689144。